Al zo lang ze zich kan herinneren heeft Delphine (27) erge migraine. Hoofdpijn maakt sinds de derde kleuterklas simpelweg deel uit van haar leven. ‘De pijn is moeilijk te beschrijven’, zegt ze, ‘de locatie is niet altijd dezelfde en ook de aard van de pijn is wisselend: soms is deze drukkend, soms voelt het alsof mijn hoofd uiteen gaat spatten. Vaak ben ik tegelijkertijd misselijk. Hoe vaak ik last heb van de hoofdpijn? Minstens een twintigtal dagen per maand.’
“Mocht ik kunnen tekenen voor een ander hoofd, direct.
Zelfs als ik zou moeten ruilen voor maagpijn of rugpijn, graag.”
Migraine is een veel voorkomend gezondheidsprobleem: bijna 1 op 5 Belgen heeft minstens eens in het leven last van migraine. ‘Maar bij mensen die er net als Delphine gedurende een langere periode vaker dan één dag op twee last van hebben spreken we van chronische migraine’ zegt Prof. Koen Paelemeire, verbonden aan de vakgroep Medische basiswetenschappen van de Universiteit Gent en de dienst Neurologie van het Universitair ziekenhuis Gent. ‘Kijken we naar chronische pijn in het algemeen, dan komen wij aan een indrukwekkende prevalentie van 20%.’
Dualisme in pijn
De pijn bij een prik of bij een harde klap kennen we allemaal. Dit is pijn die ten gevolge van weefselschade ontstaat, zij heeft een beschermende functie en haar oorzaak is meestal aantoonbaar. Deze pijn wordt met een medische term ‘nociceptieve pijn’ genoemd (zie kader). Een heel kleine groep mensen zijn ten gevolge van een genetische mutatie niet in staat dit soort pijn te ervaren. Ze verwonden zichzelf vaak zonder dat ze zich daar van bewust zijn. De naam ‘nociceptieve pijn’ verwijst naar de term nociceptor.
*Een nociceptor of pijn receptor is een zenuwuiteinde dat gespecialiseerd is in het waarnemen van prikkels die mogelijks een schadelijke invloed kunnen hebben. Nociceptoren zijn gelegen in huid, slijmvlies, spieren, ingewanden en gewrichten.
Een tweede soort pijn is complexer, aldus Prof. Paemeleire. ‘Wanneer artsen geen oorzaak kunnen vinden voor pijn in bijvoorbeeld spieren of gewrichten, wordt al snel de conclusie getrokken: het moet tussen de oren zitten, of met andere woorden, het zal wel psychisch zijn. Psychisch betekend dan al snel ‘ingebeeld’ of ‘niet echt’ en pijnpatiënten ervaren nog wel eens onbegrip van de omgeving. De vaak vruchteloze zoektocht naar aantoonbare weefselschade kost veel zorgen, tijd en geld. Er wordt niets gevonden, maar patiënten voelen die pijnen wel degelijk. Voor de chronische hoofdpijn van Delphine is er eveneens geen aantoonbare, organische oorzaak in termen van weefselschade. De hersenen zelf voelen trouwens niet, er zijn immers geen pijnreceptoren aanwezig in het hersenweefsel zelf (deze zijn er wel in de hersenvliezen). Een ander voorbeeld van chronische pijn zonder duidelijke oorzaak is de aandoening fibromyalgie, waarbij over het hele lichaam pijn en stijfheid wordt ervaren.’
“Voor dit soort schijnbaar onverklaarbare pijnen bestaat wel degelijk een wetenschappelijke verklaring
en deze moet inderdaad ‘tussen de oren’, dus in de hersenen, worden gezocht.”
‘Voor dit soort schijnbaar onverklaarbare pijnen bestaat er echter wel degelijk een wetenschappelijke verklaring en deze moet inderdaad ‘tussen de oren’, dus in de hersenen, worden gezocht’, zegt Paemeleire. ‘Volgens recent onderzoek zijn deze pijnen —althans in veel gevallen— een gevolg van een overgevoelig centraal zenuwstelsel. De pijnverwerkingsprocessen in de hersenen en ruggenmerg zijn overactief, waardoor ze te heftig reageren op vaak banale prikkels, wat allodynie wordt genoemd. Tegelijkertijd is er een hogere pijngevoeligheid, dit wil zeggen een overreactie van het pijnmechanisme op een pijnlijke prikkel. Met behulp van de Voxel Based Morphometry techniek met de MRI-scanner, die toelaat kleine regionale volumeverschillen in de hersenen op te sporen, konden onderzoekers bijvoorbeeld meetbare veranderingen aantonen in de hersenen van mensen met chronische posttraumatische hoofdpijn. De deelnemers waren patiënten met een whiplash gerekruteerd op een spoedopname. Zij werden een eerste keer gescand twee weken na het trauma, een tweede keer 3 maanden later en tenslotte nog eens één jaar na het trauma. Bij die mensen die chronische hoofdpijn ontwikkelden werd en veranderingen geobserveerd in de grijze stof van de hersenregio’s die in verband gebracht worden met chronische pijn. Bij de patiënten waarbij de hoofdpijn overging waren de veranderingen terug verdwenen na 1 jaar. Wat deze studie aantoont is dat het ontwikkelen van chronische hoofdpijn gepaard gaat met veranderingen in het centrale zenuwstelsel zelf en dat deze vorm van neuronale plasticiteit bij onderzoek op groepsniveau wel degelijk aantoonbaar is.’
‘In de westerse maatschappij heerst een dualistische visie op pijn met aan ene kant ‘echte’ pijn met een organische aantoonbare oorzaak en aan de andere kant psychische pijn, die dan niet echt zou zijn. Dit beeld is onjuist.’ Professor Paemeleire merkt op dat ook de definitie van pijn volgens de International Association for the Study of Pain (IASP) pijn definieert als een onprettige sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met actuele of potentiele weefselschade, of wordt beschreven in termen van zulke schade. Het is met andere woorden voldoende dat de patiënt beschrijft dat het voelt alsof er schade is, ook al kan deze schade niet vastgesteld worden. De patiënt kan een zelfde ervaring hebben zonder reële weefselschade.
Steeds meer
Een vaak voorkomend probleem bij chronische pijn is de verleiding bij de patiënt om steeds meer pijnstillers te nemen. Dit kan in het bijzonder bij migraine lijders nefaste gevolgen hebben.
“Ik neem 20 tot 25 dagen per maand medicatie, best veel, maar het is de enige manier om normaal te kunnen functioneren.”
*Vaak komen in een familie verscheidene migrainepatiënten voor, hetgeen wijst op een belangrijke erfelijke component. Een eerstegraads familielid van een migrainepatiënt heeft ongeveer een 1.9 maal grotere kans op het ontwikkelen van migraine. Ook familieleden waarbij de migraine zelf niet tot uiting komt kunnen dikwijls slecht tegen fel licht en geluid.
Terug naar Delphine. Delphine kan normaal functioneren en werkt voltijds als onderzoeker aan de universiteit, maar ze leeft als het ware op pijnstillers. Na een periode van drie volle weken zware hoofdpijn begon ze als tiener medicatie te nemen. De preventieve medicatie verloor snel zijn werking en daar is ze ondertussen mee gestopt, aanvalsmedicatie is nog steeds (bijna) dagelijkse kost. ‘Ik neem 20 tot 25 dagen per maand medicatie, best veel, maar het is de enige manier om normaal te kunnen functioneren. Op belangrijke dagen neem ik ze nog voor de hoofdpijn komt of na een drukke dag omdat ik vrees met hoofdpijn wakker te worden.’
‘Ik heb ook andere zaken geprobeerd’, zegt ze. ‘Accupunctuur bijvoorbeeld, mijn zus, die ook migraine heeft, is daarbij gebaat, voor mij hielp het echter niet. Mijn moeder —ja het zit in de familie!— let heel erg op wat ze eet en drinkt, maar zelf vind ik geen verband met voeding en dus eet en drink ik wat ik wil.’ Dat blijkt ook echt het geval, want tijdens ons gesprek drinkt ze met smaak een glas rode wijn.
‘We spreken in deze context niet van medicatiemisbruik’, zegt Prof. Paemeleire, ‘maar kiezen voor de neutralere term overgebruik. De grote meerderheid van de hoofdpijnpatiënten neemt de medicatie niet voor bijvoorbeeld het ervaren van een roes, maar gewoon omdat het de enige manier lijkt om zich normaal te kunnen voelen en te kunnen functioneren. We zien echter wel dat een relatief groot aantal mensen met chronische pijn meer medicatie gebruiken dan door de arts wordt aangeraden en dat mensen het probleem van afhankelijkheid van medicatie en adaptatie onderschatten.’
Of we chronische pijn in de toekomst beter zullen begrijpen en kunnen behandelen? ‘Dat geloof ik wel, de kennis over de mechanismen onderliggend aan chronische pijn staat in feite nog in de kinderschoenen. Wat behandeling betreft wordt er geëxperimenteerd met technieken zoals neurostimulatie, waarbij electroden ter hoogte van bepaalde zenuwstructuren worden geplaatst’. Maar waar ik in korte termijn meer in geloof is de multidisciplinaire aanpak in pijnklinieken. Het gaat hier om het optimaliseren van de levenskwaliteit en dat gaat veel verder dan medicatie: er komt kinesitherapie bij te pas, revalidatie, cognitieve therapie, etc. Met de pijn en met de beperkingen die deze met zich meebrengt leren leven is niet gemakkelijk, maar vaak wel veel zinvoller dan het stug volhouden van een vruchteloze zoektocht naar de oorzaak.’
Blame the brain
Onze hersenen ‘maken’ pijn. Inkomende (potentieel) schadelijke prikkels die opgevangen worden door onze pijnreceptoren worden in de hersenen omgezet tot pijn, maar ook zonder deze prikkels kunnen onze hersenen een pijnervaring opwekken. Oordeel dus alsjeblief niet te snel over de ‘echtheid’ van pijn.
Men heeft absoluut gelijk indien men zegt ‘het zit tussen de oren’, maar dan enkel in de letterlijke en niet in de figuurlijke betekenis.
Dit artikel werd geschreven naar aanleiding van een gespreksavond met Prof. Koen Paemeleire, georganiseerd door vzw Breinwijzer. De migraine patiënte getuigde anoniem.
