Het criminele brein: bad men do what good men dream

Verslag gespreksavond Breinwijzer vzw 6 maart 2014 “Het criminele brein: bad men do what good men dream.” met Prof. dr. Kurt Audenaert (UGent/UZ Gent)

Op 6 maart 2014 mocht Prof. Kurt Audenaert, verbonden aan de UGent en het UZ Gent, het nieuwe werkjaar van Breinwijzer vzw aftrappen met een gespreksavond rond het criminele brein. Meteen een schot in de roos zo bleek, want de zaal zat propvol.

Grensoverschrijdend gedrag belangt ons allen aan en beroert ons als slachtoffer, dader of toeschouwer. Welke hersenprocessen liggen aan de grondslag van agressie en impulsiviteit? Spelen bepaalde factoren hierbij een rol? Is er plaats voor een eigen wil binnen dit thema?

Als inleiding gaf Prof. Audenaert het volgende voorbeeld om tot een belangrijke conclusie te kunnen komen; In 1996 kwam er een opmerkelijke vraag van de verpleegkundigen van de spoedafdeling van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Er waren repetitieve klachten van agressieve incidenten op de spoedafdeling, “vooral” komende van psychiatrische patiënten. Er werd een onderzoek gestart waarbij een anonieme inventarisatie gemaakt van meldingen van agressief gedrag. Hierbij werken volgende zaken in kaart gebracht: Wanneer? Wie? Omstandigheden? Impact? De wanneer-vraag beantwoordde zich met het feit dat deze incidenten voornamelijk tijdens de avonduren plaats vonden. Opmerkelijk is echter het antwoord op de wie-vraag; het bleek inderdaad zo te zijn dat psychiatrische patiënten zich meer inlieten met agressie ten opzichte van de verpleegkundigen dan niet-psychiatrische patiënten maar opvallender was het feit dat de meerderheid van de ‘daders’ bezoekers waren. Dit brengt natuurlijk een aantal consequenties met zich mee; enerzijds het feit dat men niet zomaar kan handelen ten opzichte van bezoekers (zijn geen patiënten en kunnen dus bvb. ook geen kalmeringsmiddel toegediend krijgen) en anderzijds is de impact op de werknemers ook veel groter in vergelijking met patiënten. Men verwachtte helemaal niet om agressie te moeten ondergaan van bezoekers, de schok was dus ook groter in vergelijking met psychiatrische patiënten. Ten slotte, onder omstandigheden van lang wachten en frustratie kwam het agressief gedrag het meeste voor maar de belangrijkste factor bleek het middelengebruik van de dader in kwestie te zijn. Intoxicatie (zowel alcohol als drugs) bleek heel erg gerelateerd met het voorkomen van agressie, nog meer zelfs dan het ziektebeeld van een patiënt (psychiatrisch – niet-psychiatrisch). Dit is ook heel duidelijk weerspiegeld in figuur 1.

Wanneer we het voorkomen van agressie gaan bekijken bij mentale stoornissen, blijkt dat dit het meeste voorkomt bij patiënten met psychotische symptomen (bvb. schizofrenie en manie), voornamelijk wanneer er sprake is van wanen en hallucinaties,bevel-hallucinaties (stemmen in het hoofd die bevelen geven) in het bijzonder. Agressief gedrag komt ook vaker voor bij mensen met een verminderde impulscontrole, zoals laagbegaafden en mensen met organische hersenstoornissen en ook de onderliggende persoonlijkheidskarakteristieken (zoals bvb. antisociale karaktertrekken) spelen een rol. Bovendien is er zoals hierboven reeds vermeld ook een heel belangrijke invloed van de co-morbiditeit met middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Hoe meer van bovenstaande kenmerken een persoon bezit, hoe groter zijn risico om agressief gedrag te vertonen, iets wat beschreven wordt met de term “triple cripple”.

Evolutie heeft ervoor gezorgd dat er een explosieve groei is geweest van de prefrontale cortex (PFC) bij de mens in vergelijking met andere zoogdieren zoals te zien is op figuur 2. Dit gebied is belangrijk voor de hogere cognitieve functies die ons mensen van andere zoogdieren onderscheidt. Deze groei heeft niet enkel betrekking gehad op de grootte van de PFC, maar ook op de oppervlakte ervan (vergroot door meer windingen en fissuren) en de connectiviteit (meer synapsen). Het is deze groei die ons tot mens maakt, want dit heeft ervoor gezorgd dat we een grotere controle hebben over ons eigen gedrag en bovendien dat we instincten kunnen onderdrukken in tegenstelling tot bvb. honden en katten.

Wanneer we gaan kijken naar neuro-anatomie en agressie kunnen we stellen dat er twee hoofdrolspelers zijn: de prefrontale cortex (PFC), het deel van de nieuwe hersenen en de anterieure insula, een deel van het limbisch systeem en dus van de oude hersenen. De interactie tussen beiden wordt ook wel eens beschreven als ‘de teugels en het wilde paard’, waarbij de PFC de teugels is en de anterieure insula het wilde paard. De metafoor spreekt voor zich wanneer we de achterliggende functies kennen; de anterieure insula is betrokken bij negatieve emoties zoals kwaadheid en afkeer, ons wilde paard. Gelukkig wordt deze getemd door de PFC (de teugels), het deel van onze hersenen dat zich bezighoudt met het onderdrukken van deze emoties en controle uit te oefenen.

De PFC kunnen we verder opsplitsen in twee aparte delen, namelijk de orbitofrontale cortex (OFC, het deel van de hersenen achter de ogen gelegen) en de dorsolaterale cortex (DLPFC, het deel van de hersenen dat je hand bedekt als je je hand op je voorhoofd legt). De OFC is vooral belangrijk voor inhibitie en controle en dit is naar binnen gericht. Je voelt je bijvoorbeeld heel kwaad om iets maar redeneert dat het beter is om het niet te zeggen, dat is je OFC in actie. De DLPFC daarentegen is naar buiten toe gericht, het staat in voor beslissingen die in interactie staan met anderen; plannen, organisatie, mentaal flexibel zijn, … en vooral in de toekomst kunnen plannen. Dankzij de explosieve groei die de DLPFC heeft doorgemaakt kunnen we ons focussen op goede dingen wanneer het even slecht gaat, het is dus ook deze regio die belangrijk is voor hoop. Beiden zijn dus heel cruciale delen in ons brein: controle over emoties en plannen maken. Bij heel wat psychiatrische ziektebeelden én bij crimineel gedrag werken deze regio’s niet zo goed en daar gaat het dan fout.

Het is allemaal goed om te weten waar en hoe het komt maar minstens even interessant is de vraag “hoe stellen we dit vast?”? Een merkwaardig geval is van Phineas Gage die als spoorwegarbeider in de 19e eeuw een stalen rail door zijn hoofd krijgt (figuur 3). Miraculeus genoeg overleeft hij maar er is wel een serieuze hap uit de frontale hersenen. Daar waar hij voor het ongeval een respectabel man was is hij nu een ‘drunken drifter’, een lastig en agressief persoon. Uiteraard zijn de gevallen niet altijd zo duidelijk als bij Phineas en de evaluatie gebeurt standaard aan de hand van een neuropsychologisch onderzoek: testen die gaan evalueren of iemand impulsief of agressief is.

Geavanceerder en meer tot de verbeelding sprekend zijn PET-scans (PET staat voor Positron Emission Tomografie, figuur 4) waarbij we aan de hand van scans het hersenmetabolisme kunnen onderzoeken. Experimenten met deze techniek toonden effectief aan dat mensen met agressie en impulsiviteit een sterk verminderde activiteit vertoonden, precies in de regio van de OFC (remember, één van de teugels die ons wilde paard in bedwang houdt). Niet toevallig dus!

Wanneer we nog dieper gaan dan de neuro-anatomie komen we op het vlak van de neuro-chemie en ook daar zijn er weer 2 hoofdrolspelers: serotonine en dopamine, beiden chemische stoffen (om het met een moeilijk woord te benoemen: neurotransmitters) die zorgen voor het doorgeven van belangrijke herseninformatie van de ene structuur naar de andere. Serotonine is overal aanwezig in ons brein en recent onderzoek toonde dat deze stof minder aanwezig was bij impulsieve honden met een historie van agressie ten opzichte van mensen. Opvallend was dat wanneer deze honden behandeld werden met medicatie die erop gericht was om de serotonine te verhogen, dit gepaard ging met een daling in agressie en impulsief gedrag. De neurotransmissie van serotonine blijkt dus cruciaal te zijn wanneer we spreken over agressie. Dopamine, een andere neurotransmitter, is een chemische stof die genoemd wordt wanneer we spreken over ‘rewards’ en deze stof vinden we dus vooral terug in het beloningssysteem in de hersenen, gelokaliseerd in het ventraal striatum in de hersenen. Onderzoek toonde aan dat de normale balans van dopamine in de hersenen aangetast is bij agressie die gepland is; psychopathie. Er is dus een verschil tussen impulsieve agressie die voornamelijk geregeld wordt door serotonine en gelokaliseerd in de PFC terwijl geplande agressie samenhangt met dopamine en het beloningscentrum in de hersenen.

De hamvraag is natuurlijk “is agressief gedrag genetisch bepaald of spelen omgevingsfactoren een rol?”, m.a.w. nature of nurture? Een groot deel van de dingen die we doen, leuk vinden, waarvan we houden, … ligt geprogrammeerd in onze genen. Zo kan iemand een grotere kans hebben op het vertonen van agressie door een minder actief serotonine regulatiesysteem. Maar, zoals bij veel zaken, er wordt ook een groot deel bepaald door de omgeving waarin iemand vertoeft en de opvoeding die iemand krijgt. Slachtoffers van geweld of verwaarlozing hebben nu eenmaal een grotere kans op het stellen van agressief en impulsief gedrag. Mogelijks is er op dit vlak niet enkel een interactie van nature (genetica) en nurture (omgevingsfactoren) maar een accumulatie: het is immers meestal zo dat je opgevoed wordt door je ouders, tegelijk dus ook de mensen van wie je je genetica gekregen hebt. Als je ouders zelf al agressiever en impulsiever zijn, is de kans ook groter dat je op deze manier wordt opgevoed. Dit zorgt voor een accumulatie van een aantal factoren en een nog hogere kans op agressie/impulsiviteit. Dit klinkt niet echt hoopgevend, want dit zou betekenen dat we niks in eigen handen hebben en iemand ‘er niet aan zou kunnen doen’. Uiteraard is dit buiten proportie en er zijn verschillende uitlokkende en beschermende factoren waarmee we rekening moeten houden. Beschermende factoren kunnen bijvoorbeeld de geboorte van een eerste kind, goede en begripvolle partner, goed werk hebben, … zijn. Daartegenover staan dan uitlokkende factoren (die het agressief gedrag kunnen uitlokken bij iemand die het initieel niet vertoonde of kon onderdrukken) zoals relatiebreuk, ontslag, stress, … Bovendien en zoals helemaal in het begin aangekaart werd: middelengebruik en intoxicatie spelen een heel significante rol en verhogen de kans op agressie heel sterk. Mensen met deze voorbeschiktheid doen er dus vooral goed aan om alcohol en drugs te vermijden.

Als afsluiter sprak Prof. Audenaert over het verschil tussen impulsiviteit en geplande agressie. Dit is namelijk belangrijk wanneer er een evaluatie moet gebeuren. Er zijn 2 subtypes van personen: het ‘reactive impulsive’ subtype vs. ‘controlled-instrumental’ subtype. Bij het eerst genoemde subtype is er sprake van reactieve agressie, ook wel vijandige agressie. Er is een bedreiging van het zelf (kan heel breed zijn) en deze persoon zal reageren met kwaadheid en agressie. Als we terug onze neuro-anatomie erbij halen: een té sterk wild paard. Het tweede subtype daarentegen gebruikt agressie als gepland gedrag, niet gerelateerd aan een onmiddellijke frustratie of bedreiging en meestal met een duidelijk doel: beloning. Het begrip beloning kan ook heel breed bekeken worden, het kan gaan over het bezit van goederen tot de controle over anderen. Dit subtype gebruikt agressie op een geplande manier om tot een doel te komen. U kan zich inbeelden dat dit een groot verschil kan maken wanneer dit voor een rechtbank komt en er een uitspraak gedaan moet worden. Ook naar behandeling toe is er een duidelijke discrepantie tussen beide groepen. Bij de eerste groep zijn er een aantal mogelijke behandelingsopties, bij de tweede groep ligt dit helaas veel moeilijker.