De tweede sessie van de Lentecyclus omtrent dementie onder voorzitterschap van prof. Peter Paul De Deyn (Instituut Born-Bunge – Universiteit Antwerpen en Universteit Groningen) benadert de patiënt van vandaag. Prof. De Deyn geeft een inleiding over de patiënt met dementie (Figuur 1). Zoals aangehaald in de eerste Lentecyclus sessie en de breinwijzer gespreksavond over jongdementie, is leeftijd dé risicofactor om dementie te ontwikkelen.  Er zijn verschillende ziekten die leiden tot dementie zoals frontotemporale dementie, Lewy-body-dementie, vasculaire dementie en uiteraard de ziekte van Alzheimer. Correcte diagnose is een eerste stap naar zowel medische behandeling als een aangepaste sociale omkadering. Tot voor kort berustte het onderscheid tussen de vasculaire en verschillende neurodegeneratieve vormen van dementie in eerste instantie op diagnostische criteria beschreven in het medisch handboek Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV). Deze criteria hebben betrekking op het geheugen en cognitieve problemen. Naast cognitieve problemen, wordt de laatste jaren ook aandacht besteed aan gedragsmatige en psychologische stoornissen zoals waanbeelden, hallucinaties, activiteitsstoornissen, agressie, affectieve stoornissen en angst. In uitzonderlijke gevallen wordt na het overlijden het hersenweefsel onderzocht om de diagnose te verifiëren.

Dementie in beeld brengen

Prof. Vandenberghe is hoogleraar neurologie aan de Faculteit Geneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en geniet internationale erkenning op het vlak van vroegtijdige diagnose van dementie. Om dementie medicamenteus te kunnen behandelen is een diagnose noodzakelijk die inzicht geeft over de onderliggende biologie (pathologie) van de stoornis. Hierbij kunnen biomerkers helpen. Een biomerker voor de ziekte van Alzheimer moet gebaseerd zijn op een fundamenteel aspect van de pathofysiologie en moet de ziekte in een vroeg stadium onderscheiden van andere vormen van dementie. Ze moet betrouwbaar, reproduceerbaar, niet-invasief, eenvoudig en betaalbaar uit te voeren zijn.

De eerste symptomen hebben te maken met het topografisch geheugen, onze interne gps wordt aangetast en patiënten lopen verloren. Dit is gerelateerd aan de beschadiging van de hippocampus (figuur 2), de zetel van het autobiografisch (gebeurtenissen) en ruimtelijk geheugen. Samen met de hippocampus behoort ook zijn toegangspoort de entorinale hersenschors tot de eerste structuren die aangetast worden tijdens de ziekte van Alzheimer. Naast problemen met het topografisch geheugen is er ook sprake van anterograde amnesie of het probleem dat nieuwe gegevens niet blijven hangen. Dit wordt gevolgd door een geleidelijke uitbreiding van de schade naar andere hersengebieden.

Dementie

Figuur 2: de benaming van de zetel van ons geheugen verwijst naar het zeepaardje of hippocampus (gebogen paard) door de gelijkenis in vorm.

Bij voorkeur wordt de diagnose gesteld nog voor een grote groep neuronen verloren gaat. Een belangrijke uitdaging is om normale cognitieve veroudering te onderscheiden van ziekte van Alzheimer. Hiervoor moeten we ons richten tot de onderliggende oorzaak van de ziekte van Alzheimer, namelijk een opeenhoping van amyloid-eiwit en neurofibrillaire (tau) kluwens. Een ruggeprik kan de neerslag van amyloid en de aanwezigheid van tau in de hersenen aantonen. Ook radioactieve speurstoffen kunnen de hersenen in beeld brengen gebruik makende van geavanceerde camera’s of Positron Emision Tomography (PET). Alhoewel op dit moment er nog geen behandeling beschikbaar is, kan een juiste en vroege diagnose met kennis van de onderliggende hersenafwijking, bijvoorbeeld amyloid-neerslag, belangrijk zijn. Dit kan vooral nuttig zijn voor klinische studies met het oog op de evaluatie van nieuwe behandelingen. Een aantal nieuwe behandelingen in de farmaceutische “pipeline” hebben namelijk als doel om de amyloid-neerslag in de hersenen op te lossen. Het lijkt logisch dat zo’n beschermende therapie efficiënter zou zijn wanneer ze vroeg in het ziekteverloop toegediend wordt, dus vooraleer de hersenschade onomkeerbaar wordt. Diagnostische zekerheid is niet alleen belangrijk voor de juiste behandeling in de toekomst, maar ook voor diagnosemededeling aan de patiënt en zijn familie. Op basis van uiterlijke, klinische symptomen alleen is dit niet mogelijk. De diagnose van de ziekte van Alzheimer wordt nog al te vaak onterecht gesteld. Met behulp van de biomerkers moet de juiste diagnose en een geïndividualiseerde behandeling voor dementie mogelijk worden.

Dementie

Figuur 3: Age-standardised disability-adjusted life year (DALY) voor de ziekte van Alzheimer en andere dementies (per 100,000 inwoners) (Bron: Wikipedia, 2002).

Dr. Arfan Ikram is epidemioloog aan de Erasmus MC (Rotterdam). Epidemiologie, is de studie omtrent het voorkomen van een bepaalde ziekte in de bevolking (Figuur 3) en de factoren die dit beïnvloeden. Het tellen van ziektes wordt niet enkel gedaan voor infectieziekten, waar het woord “epidemie” in de volksmond naar verwijst, maar ook voor alle andere medische aandoeningen zoals ook dementie.  Momenteel zijn er 195 000 dementerende 65-plussers in België en dit aantal wordt geschat op 275 000 tegen 2030. Stijgende leeftijd is de grootste risicofactor op het krijgen van dementie en bijna de helft van de 90-plussers zijn dement. Door de sterk stijgende leeftijd van onze populatie ouderen wordt een tsunami aan dementie verwacht in de toekomst.

Het is erg moeilijk om oorzakelijke verbanden te leggen omdat dementie een lang preklinisch verloop kent. Er zijn zelf aanwijzingen dat er factoren zijn tijdens de conceptie en de zwangerschap die de aanleg voor dementie kunnen bepalen. Het is dus moeilijk om te weten of iets nu oorzaak of gevolg is van sluimerende dementie. In het algemeen proberen onderzoekers dit te omzeilen door metingen te doen in gezonde mensen ver voor het ontstaan van dementie. Toch zijn er een aantal vaststaande factoren zoals leeftijd en erfelijkheid. Ook zijn er iets meer vrouwen met dementie. Dit kan te maken hebben met de langere levensverwachting bij vrouwen. De mannen die de 90 bereiken, houden er in het algemeen ook een iets actievere levensstijl op na wat het risico op dementie kan verlagen.

Bepaalde risicofactoren op hart- en vaatziekten zoals hoge bloeddruk, diabetes, cholesterol, overgewicht verhogen de kans op dementie. Maar ook levenstijlfactoren zoals opleiding, lichamelijke activiteit, roken, overmatig alcoholgebruik en ongezonde voeding lijken een rol te spelen

Het effect  van hormonale invloeden zijn voorlopig onvoldoende gekend.  Cholesterolverlagers en inflammatieremmers daarentegen lijken een positief effect te hebben.

Als conclusie kan gesteld worden dat de combinatie van vele risicofactoren, die elk apart een kleine rol spelen, een belangrijk bijdrage leveren tot het bespoedigen van dementie. De precieze werking van deze factoren is echter niet gekend.

Paneldiscussie

Om de paneldiscussie te openen gaf prof. Evert Thierry (Universiteit Gent) een synthese omtrent vooruitgang en knelpunten voor “de patiënt van vandaag”. Klinisch gezien is er al veel meer duidelijkheid tegenover vroeger  waar het accent vooral op het geheugen gelegd werd. Nu is er nu ook aandacht voor de andere psychologische aspecten. Daarnaast wordt er meer en meer inzicht gekregen in de onderliggende mechanismes en risicofactoren voor dementie. Ondanks deze vooruitgang is het nog steeds niet altijd duidelijk voor de patiënt, zijn naaste omgeving en de huisarts wat de vroege tekenen kunnen zijn. Ook blijven nog veel mensen met dementie hangen bij psychiaters, waarbij niet dieper naar het onderliggend neurologisch probleem gezocht wordt.

Prof. Baeyens (Université du Luxembourg) benadrukt dat niet alle ouderen dement worden. Je kan ook op oudere leeftijd goed blijven functioneren. Actief leven is belangrijk. Het is aangetoond dat vroegtijdig pensioneren een negatief effect kan hebben op de ontwikkeling van dementie. Is dementie dan een maatschappelijk probleem? Misschien wel. Ouderen worden progressief uit de maatschappij gebannen. Mensen gaan op prepensioen, ze worden op inactief gezet en vinden vaak hun draai niet meer.

De ziekte van Alzheimer heeft een vroege en late vorm, kan erg dodelijk zijn, maar kent soms ook een trager beloop. In het geval van seniele ziekte van Alzheimer bijvoorbeeld wordt sondevoeding stopgezet in een terminale fase. Maar in al deze vormen is er sprake van een versnelde dood. Zeker is er ook een psychische dood door het verlies van autonomie, aanzien en capaciteiten. Men sterft een aantal keren en de echte dood volgt ook sneller. Toch blijft het voorspellen van het ziekteverloop uiterst moeilijk na diagnose van de ziekte van Alzheimer. Het zelfbeslissingsrecht is een belangrijke kwalitatieve factor voor mensen met alle vormen van dementie. Tien jaar euthanasiewetgeving werd ondertussen herdacht en zou uitgebreid worden naar dementie.

Nu is het uitkijken naar het laatste deel van de lentecyclus waarin de toekomstperspectieven voor “de patiënt van morgen” uit de doeken zal gedaan worden, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek van Belgische bodem.